Herztransplantation und chirurgische Herzinsuffizienztherapie

Die orthotope Herztransplantation ist eine der wichtigsten therapeutischen Option bei der Therapie der chronischen terminalen Herzinsuffizienz. Das Herztransplantationsprogramm der Uniklinik Köln besteht seit 1994 - nun über 20 Jahren.

Neue medikamentöse Therapien, die Einführung spezieller Herzschrittmacher und mechanischer Kreislaufunterstützungssysteme (bitte verlinken) für den erkrankten schwachen Herzmuskel haben dazu beigetragen, die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz zu erhöhen. Sie haben die Herztransplantation jedoch bisher nicht ersetzen können. Die Technik der Herztransplantation wurde bereits 1961 von Lower und Shumway in den USA beschrieben und wurde seither stetig weiterentwickelt. Seit über 50 Jahre nach der ersten Herztransplantation am 3. Dezember 1967 durch Christiaan Barnard stellt die Herztransplantation nach wie vor eine wesentliche Option zur Behandlung von Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz dar.

Die Mitarbeiter unserer herzchirurgischen Transplantationsambulanz betreuen Patienten auf der Warteliste vor Herztransplantationen und führen die Transplantationsnachsorge durch. Besonderes Augenmerk gilt der Vermeidung akuter und chronischer Abstoßungsreaktionen sowie dem Management der immunsuppressiven Medikation im ersten Jahr nach der Transplantation. Deshalb werden in dem ersten postoperativen Jahr regelmäßige Kontrollbiopsien zum Ausschluss von Abstoßungsreaktionen durchgeführt. Danach erfolgt die Abstoßungsdiagnostik primär nicht-invasiv. In jährlichen Abständen werden bei den Patienten stationäre Jahreskontrolluntersuchungen durchgeführt, einschließlich einer Herzkatheteruntersuchung zum Ausschluss einer Transplantations-Vaskulopathie.

Allerdings besteht auch auf dem Feld der Herztransplantation –ähnlich wie bei Transplantationen anderer Organe -  ein Mangel an Spenderorganen. In den letzten Jahren blieb die Zahl der Patienten auf der Warteliste konstant hoch, während die Herztransplantationszahlen, vor allem in Deutschland kontinuierlich zurückgegangen sind. Dieser Mangel an Spenderorganen hat sich zudem weiter verschärft, nämlich durch den temporären Therapieerfolg mit langfristig mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen für Kandidaten, die zuvor auf der Herztransplantations-Warteliste verstorben wären. Der Anteil der Patienten mit einem Kreislaufunterstützungssystem, meistens linksventrikuläres Unterstützungssystem – auch LVAD abgekürzt -, die überbrückt werden bis zur Herztransplantation, stieg in Deutschland in den letzten zehn Jahren von 30% auf fast 50%. 

Herztransplantation: Prof. Wahlers in 3sat Wissenschafts-Doku am 23.11.17

Ausführliche Informationen finden Sie auf den Seiten des Transplantationszentrums der Uniklinik Köln

Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers

Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers

Schwerpunkte Minimal-invasive Klappenchirurgie, Kathetergestützter Aortenklappenersatz, Bypasschirurgie mit/ ohne Herz-Lungen-Maschine, Kombinationsoperationen, Aortenchirurgie, Komplexe Re-Operationen und Mehrfacheingriffe, Herzinsuffizienz- und Transplantationschirurgie, Thoraxchirurgie

Priv.-Doz. Dr. Ferdinand Kuhn-Régnier

Priv.-Doz. Dr. Ferdinand Kuhn-Régnier

Schwerpunkte Herzinsuffizienz- und Transplantationschirurgie, Aortenchirurgie, Komplexe Re-Operationen und Mehrfacheingriffe

Priv.-Doz. Dr. Parwis Rahmanian

Priv.-Doz. Dr. Parwis Rahmanian

Schwerpunkte Transplantations- und Herzinsuffizienzchirurgie, Minimalinvasive Klappenchirurgie einschließlich Rapid-Deployment Klappen, Kombinationseingriffe, Schrittmacherchirurgie
Weiterbildungsbefugnis Basischirurgie

Priv.-Doz. Dr. Mohamed Zeriouh

Priv.-Doz. Dr. Mohamed Zeriouh, FECTS

Schwerpunkte Kathetergestützter Aortenklappenersatz, Koronarchirurgie, Transplantations- und Herzinsuffizienzchirurgie, Schrittmacherchirurgie

Priv.-Doz. Dr. Anton Sabashnikov

Priv.-Doz. Dr. Anton Sabashnikov

Schwerpunkte ECLS, ECMO, Mechanische Kreislaufunterstützung, Transplantations- und Herzinsuffizienzchirurgie

Einstufung der Dringlichkeit einer Transplantation

Eurotransplant

Die Warteliste für eine Herztransplantation wird, genauso wie für alle anderen Organsysteme, durch die gemeinnützige Stiftung Eurotransplant mit Sitz im niederländischen Leiden (www.eurotransplant.org) geführt. Der Mangel an Spenderorganen, der in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat, hat dazu geführt, dass die Zeit auf der Warteliste für viele Patienten zu lang geworden ist und in vielen Fällen eine Verschlechterung des Zustandes bis hin zum Versterben des wartenden Patienten gekommen ist. Um dieser zunehmenden Wartezeit Rechnung zu tragen und Patienten, die eine akute Transplantation benötigen eine Chance zu geben, wurde das Dringlichkeitssystem mit den Stufen „T“ (normal), „U“ (dringlich) und „HU“ (hoch-dringlich) eingeführt. Auch in diesen Stufen entscheidet neben der Blutgruppe und den Körpermaßen des Patienten nur die Wartezeit über die Reihenfolge, in der Spenderorgane vergeben wurden. Zudem ist die Wartezeit selbst für die hochdringliche Stufe mitunter mehrere Monate lang. Dies hat dazu geführt, dass Spenderorgane zum Teil an Patienten vergeben werden, die bereits in einem sehr fortgeschrittenen Stadium ihrer Erkrankung sind und die dadurch bedingt ein höheres Risiko haben, die Transplantation nicht zu überleben.  

Das neue Cardiac Allocation Score System – CAS

Da die Transplantationsgemeinschaft verpflichtet ist, alle verfügbaren Spenderorgane möglichst gerecht und effektiv zu verteilen, wird für die Herztransplantation durch die Bundesfachgruppe Herz- und Lungentransplantation ein neues Allokationssystem, der sogenannte CAS (Cardiac Allocation Score), entwickelt, bei dem für jeden individuellen Patienten die Dringlichkeit der Transplantation in Abwägung des potentiellen Erfolges bzw. Misserfolgs berechnet wird. Der CAS berücksichtigt auf der einen Seite das Risiko des Empfängers auf der Warteliste zu versterben (Dringlichkeit) und auf der anderen Seite die Wahrscheinlichkeit, die Herztransplantation zu überleben (Erfolgsaussicht). Hierzu werden eine Vielzahl an patientenspezifischen Informationen, bestehend aus der Grunderkrankung (Diagnose, die zur Transplantation führt), Laborwerten, klinischen Untersuchungsergebnissen und apparativer Diagnostik, erhoben und in eine spezielle logistische Regressionsformel eingebracht. Es hat in den letzten Jahren viel Diskussion über die Schaffung dieses neuen CAS, gegeben, da es anders als bei der Lungentransplantation schwierig ist, die verschiedenen Patientengruppen (z. B. mit/ohne mechanische Kreislaufunterstützung) adäquat abzubilden. Zurzeit ist es, wie bereits erwähnt, bei Eurotransplant so geregelt, dass Patienten durch die Wartezeit und die medizinische Dringlichkeit priorisiert werden, ein Herz zu bekommen. Die höchste Priorität – High Urgency (HU) Stauts -  im aktuellen System basiert hauptsächlich auf hämodynamische Parameter und die daraus resultierende kreislaufunterstützende medikamentöse Therapie, die in ihrer Mindestdosierung genau definiert ist. Bestimmte Gruppen von schwer kranken Herzpatienten, erfüllen leider diese Kriterien nicht, selbst wenn sie bereits Luftnot bei leichter körperlicher Belastung oder sogar in Ruhe erleiden und alle andere Therapieformen bereits ausgereizt sind, wie wir sie z.B. bei einigen restriktiven, hypertrophen Kardiomyopathien mit malignen Herzrhythmusstörungen kennen. Andererseits können Patienten, die bereits eine mechanische Kreislaufunterstützung (VAD-Therapie) erhalten haben auch nur HU gelistet werden, wenn sie lebensbedrohliche Komplikationen, wie z.B. Thrombosen im VAD-System, Infektionen mit positiven Blutkulturen oder noch reversible neurologisch embolische Komplikationen, erleiden. So scheint es vorhersehbar, dass in ein paar Jahren, die Anzahl der VAD-Patienten auf den Transplantationslisten steigt und das Überleben nach der Herztransplantation signifikant durch die Entwicklung von Begleitkomplikationen beeinflusst wird. Die Schwierigkeit besteht nun darin, die Gruppe der VAD-Patienten, die sich ja nach Implantation des Devices in einem stabilen Zustand befinden, bei der Organvergabe so zu berücksichtigen, dass sie eine realistische Chance auf ein Spenderorgan bekommen bevor Komplikationen am Assistdevice auftreten. Das Ziel eines solchen Cardiac Allocation Score-Systems (CAS) sollte deshalb, das Risiko zu berechnen, für die Patienten, die eine höhere Wahrscheinlichkeit haben auf der Warteliste zu versterben, bevorzugt ein Spenderherz anzubieten, sein. Zeitgleich als Bedingung sollte der erwartete Erfolg nach der Herztransplantation ebenfalls berechnet werden, um die Allokation der Spenderorgane adäquat zu gewährleisten.

Deshalb wird in naher Zukunft (wahrscheinlich schon ab 2018/2019) das Cardiac Allocation Score-System zur Anwendung kommen.

Es gibt bereits verschiedene Modelle und Scores, die ein Überleben bei Herzinsuffizienz oder bei Patienten die für eine mechanische Kreislaufunterstützung vorhersagen helfen. Sie kommen daher in Frage, in den CAS möglicherweise integriert zu werden:

SHFM Online-Fragebogen (englisch) der Firma QxMD

Seattle Heart Failure Model (SHFM)

Informationen der University of Washington zum Seattle Heart Failure Model

Literatur

HFSS – Heart Failure Survival Score
Good et al. Selecting patients for heart transplantation: Comparison of the Heart Failure Survival Score (HFSS) and the Seattle Heart Failure Model (SHFM). J Heart Lung Transplant. 2011 Nov;30(11):1236-43.

IMPACT -  Index for mortality prediction after cardiac transplantation
Weiss ES et al. Creation of a quantitative recipient risk index for mortality prediction after cardiac transplantation (IMPACT). Ann Thorac Surg. 2011 Sep;92(3):914-21

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